Ministerio de Transportes y Movilidad Sostenible

1.16 Factores humanos

No hay evidencia de causas médicas contribuyentes.

Causas socio-psicológicas.

1.- Límites de actividad aérea de las tripulaciones holandesas.

Hasta hace unos años el Comandante del vuelo podía a su discreción extender el límite de actividad de su tripulación con el fin de completar el servicio. Sin embargo esto fue recientemente cambiado en el sentido de dar una absoluta rigidez a este límite de actividad. El Comandante tiene prohibido excederlo y caso de hacerle, puede ser procesado de acuerdo con la Ley.

Por otra parte, hasta Diciembre de 1976, era muy fácil fijar dicho límite de actividad teniendo en cuenta solo unos pocos factores, pero ahora este cálculo se ha hecho enormemente complicado, no pudiendo en la práctica determinarlo en la cabina por lo que se recomienda fuertemente contactar con la compañía para fijarlo.

Esta situación se dio en Tenerife, por lo que el Comandante (ELIMINADO EN LA COPIA) habló en HF con la oficina de operaciones de su compañía en Amsterdam. Allí le dijeron que si podía despegar, antes de cierta hora parecía no haber problemas; pero que si había riesgo de exceder el límite, mandarían un télex a Las Palmas. Esta incertidumbre de la tripulación al no poder determinar exactamente su tiempo límite, debió ser un factor psicológico importante.

2.- Quienes atendieron en Tenerife al avión de KLM, manifestaron que la tripulación parecía tranquila y amigable; sin embargo, tal vez en su subconsciente podía haber una cierta irritación exteriormente reprimida, debido a lo mal que estaba saliendo el servicio, con la posible suspensión del tramo Las Palmas-Ámsterdam y consiguiente alteración de los planes de cada uno, máxime al existir otras posibles fuentes de retraso como demoras de ATC, congestión de tráfico en Las Palmas, etc.

3.- Comportamiento.

3.1 Atención.

Puede dividirse en voluntaria e involuntaria o subconsciente. El aumento de una de ellas lleva consigo una disminución de la otra. La visibilidad antes y durante el accidente era muy variable. Cambiaba de 1500 a 300 metros o menos en muy breves periodos de tiempo. Esto sin duda provoca un aumento de la atención subconsciente en perjuicio de la voluntaria, parte de la cual estaba ya dirigida hacia la preparación del despegue (ejecución de listas de chequeo, rodaje con visibilidad reducida, decisión de despegar o dejar libre la pista y realizar un difícil giro de 180º con un 747 en una pista de 45 m., y con niebla).

3.2 Fijación.

Dos clases; una fijación en lo que se ve con una consiguiente disminución en asimilar lo que se oye y otra fijación en superar la amenaza que supone una ulterior disminución de la ya precaria visibilidad. Ante esta amenaza se puede luchar o bien despegando lo antes posible o comprobando de nuevo la visibilidad y posiblemente desistiendo del despegue (posibilidad ciertamente considerada por el Comandante del KLM).

3.3. Relajación.

Después de realizar la difícil tarea del giro de 180º que debió coincidir con una momentánea mejoría en la visibilidad (según se comprueba en el CVR, poco antes de llegar a cabecera 40 de pista, desconectaron los limpia-parabrisas), la tripulación debió sentir una repentina sensación de alivio que aumentaba el deseo de superar definitivamente los problemas del suelo; el deseo de estar en el aire.

4.- Posibles factores biométricos.

4.1 Fatiga.

Aunque dentro de límites razonables, la fatiga comenzaba a hacerse notar.

4.2 Sobrecarga.

Los problemas se acumulaban para el Comandante en grado muy superior al de un vuelo normal. Asimismo para el Copiloto que no tenía gran experiencia en el 747.

4.3 Ondas electromagnéticas de baja frecuencia.

De acuerdo con ciertos estudios, tienen un efecto nocivo en la actuación intelectual del hombre (por ejemplo las ondas de corriente alterna de 400 ciclos en un avión).

4.4 Ruido y Vibración.

Su nivel es bastante alto en la cabina del 747.

5.- Otras posibles causas.

5.1 Experiencia en ruta y pilotos instructores.

El Comandante, si bien había volado largos años en rutas europeas e intercontinentales, había sido instructor durante más de diez años, lo que disminuía relativamente su hábito de vuelo en ruta. Por otra parte, en vuelo simulado tan habitual en instrucción el piloto entrenador actúa normalmente como controlador, es decir, da las autorizaciones de despegue y aún en muchos casos no se emplean en absoluto comunicaciones en los vuelos simulados, por lo que se despega sin autorización.

5.2 Autoridad en cabina.

Aunque según el CVR no se puede deducir nada anormal, el hecho es que un Copiloto bisoño en el 747 estaba volando con uno de los de mayor prestigio de la Compañía, que era además el jefe de instrucción en vuelo de KLM y quien le había dado apto para tripular este tipo de avión. En caso de duda esto puede inducir al Copiloto a no preguntar, pensando que este Comandante siempre tiene razón.