Ministerio de Transportes y Movilidad Sostenible

2.2 Conclusiones

De todo ello se deduce que el Comandante del KLM 4805, tan pronto como escuchó la autorización de ATC decidió despegar.

La causa fundamental de este accidente fue el hecho de que el Comandante del KLM:

  1. Despegó sin autorización
  2. No obedeció el 'standby for take-off...' de la Torre
  3. No interrumpió el despegue al decir el PANAM que todavía estaba en la pista.
  4. A pregunta del Ingeniero de Vuelo sobre si el PANAM había abandonado ya la pista, contestó con una afirmación rotunda.

Ahora bien, ¿Cómo es posible que un Piloto de la capacidad técnica y experiencia del Comandante (ELIMINADO EN LA COPIA), cuyo estado de ánimo durante la escala en Tenerife parecía absolutamente normal y correcto, pueda cometer minutos más tarde un error básico a pesar de las advertencias que repetidamente le dirigen?.

Una explicación se puede encontrar en una serie de factores que posiblemente contribuyeron a que el accidente se produjese.

  1. Estado anímico de tensión creciente al irse acumulando los problemas para el Comandante. Sabe que si no despega en un plazo relativamente breve de tiempo puede llegar a tener que interrumpir la línea con el consiguiente trastorno para su compañía y molestia para el pasaje, por ser en Holanda muy

    estricta la aplicación de las normas referentes a limitación de actividad aérea. Por otra parte, el estado meteorológico del Aeropuerto empeora rápidamente lo que hace que o bien tenga que despegar por debajo de sus mínimos o esperar a que mejoren las condiciones con lo que puede sobrepasar el antedicho límite de actividad.
  2. La peculiar meteorología de Tenerife ha de ser considerada en si misma un factor. Lo que allí dificulta con frecuencia la adecuada visibilidad no es propiamente niebla cuya densidad y por tanto visión que permite, pueda ser medida con bastante precisión, sino capas de nubes pegadas al suelo y arrastradas por el viento que originan cambios súbitos y radicales en la visibilidad. Esta puede ser en ciertos momentos de cero metros para cambiar a 500 metros o un kilómetro en breves espacios de tiempo y volver a ser prácticamente nula momentos más tarde. Esta condición hace sin duda más difícil la decisión de un piloto ante la realización o no de las operaciones de despegue o aterrizaje.
  3. Efectuarse dos transmisiones al mismo tiempo. El 'standby for take-off... I will call you' de Torre, coincidió con el 'we are still taking down the runway' de PANAM lo que hizo que la transmisión no llegara con toda la claridad que hubiera sido de desear. El silbido que interfirió la comunicación duró cerca de tres segundos.

También han de ser considerados factores que contribuyeron al accidente:

  1. Lenguaje inadecuado. Cuando el Copiloto del KLM repite la autorización de ATC finaliza con 'we are now at take-off', por lo que el Controlador, a quien no se ha solicitado permiso para despegar y por consiguiente no haberlo autorizado no entiende que están despegando. El O.K. de Torre que antecede al 'standby for take-off' es asimismo incorrecto aun que irrelevante en este caso ya que el despegue se ha iniciado unos seis segundos y medio antes.
  2. No haber abandonado el PANAM la pista por la tercera intersección. En efecto, este avión debiera haber consultado a la Torre si la tercera a que se refería era la C-3 o la C-4 si es que tenía duda, y no lo hizo. Sin embargo tampoco esto es muy relevante desde el momento que el PANAM nunca dio pista libre sino por el contrario avisó dos veces de que rodaba por ella.
  3. Inusitada congestión de tráfico que obligó a la Torre a efectuar maniobras de rodaje, que si bien son reglamentarias, como es el hacer rodar aviones por una pista activa, no son standard y pueden ser potencialmente peligrosas.

    Aunque contribuyeran al accidente no deben ser considerados factores directos del mismo, hechos como la bomba de Las Palmas, el repostado del K.L.M, el despegue del mismo con potencia reducida, etc,